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乳腺外科医が乳がんの最新情報をブログで紹介しています
by aiharatomohiko
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タモキシフェンの10年投与 ATLASの再検討



タモキシフェンを5年以上使用する時に重要なデータとなるATLAS試験の結果を改めてみてみました。Lancet 2013; 381: 805–16


閉経前と閉経後の違いが気になります。実際に登録された閉経前のケースはわずか10%程度で、ほとんどは閉経後のケースです。この状況で閉経前に結果を適用してよいかどうか(結果の一般化の問題)ですが、再発リスクのサブグループ解析を見ると、ratio of annual event rates (SE)は、閉経前0·81(0·15)に対して、閉経後0·85 (0·05)と大きく変わらないので、結果を適応して問題ないでしょう。


ER陽性での結果を再確認すると、Recurrencerate ratio [RR] 0·90 [95% CI 0·79–1·02] during years 5–9 and 0·75 [0·62–0·90]in later years 全期間では0·85 (SE 0·05); breast cancermortality RR 0·97 [0·79–1·18] during years 5–9 and 0·71 [0·58–0·88] in lateryears.全期間では0·83 (SE 0·07)です。タモキシフェンの延長効果は10年目以降に明らかになります。再発の内訳をみると、Isolated local 0·73 (0·13)Isolated contralateral 0·75 (0·11)Distant 0·90 (0·06)と遠隔転移を押さえる効果は高くないように思えますが、それでも乳がん死亡を17%減少させる効果があるので、リスクの高い人には投与を検討する必要があります。

例えば、T2N1-3ならば5-15年のbreastcancer mortality 20%ほど(N EnglJ Med 2017;377:1836-46.)なので絶対値で3%ほどのメリットが期待できます。T2N0ではその半分ほどのメリット、T2N1-3ではその間になります。以上のメリットと副作用のバランスを考えた上で、10年のタモキシフェンを提示する必要があります。


by aiharatomohiko | 2018-02-18 22:26 | 論文

CYP2D6とTAMの話


タモキシフェンの効果とCYP2D6という遺伝子の多型が関連があるかどうか

が話題になって久しいです。日常診療でも患者さんから検査を依頼される

ことがありますが、現時点では関連性がはっきりしないので、当院では検査を

していません。

欧米人と日本人(アジア人)では遺伝子の型がずいぶん違うのですが、

どちらの人種でも関連があるという研究結果と関連が無いという研究結果が

混在しています。昨年のサンアントニオでATACとBIG1-98のサンプルを使った

研究結果が発表されて、いずれも関連なしという結果だったために、やはり

関連が無いもしくは弱いのかなと考えていたのですが、しっかりとした

デザインで前向きに検討する必要があるというのは衆目の一致する

ところです。


東大医科研と四国の乳がんを専門とする医療機関が中心となって行った研究

では関連ありという結果が出ているために、ここを中心として前向き試験を

行おうという機運が高まっています。しばらくの間現実的なデザインを模索

していましたが、大体固まってきたのと先日奥道後でミーティングが開かれた

ので部外者ながら参加させて頂きました。


そこでは大変熱い議論が繰り広げられ、詳細は明らかに出来ませんが、

前向き試験を行う方向での結論が出ました。結果がどうであれ最終的な

結論を導き出せるような臨床試験が組めそうですので、楽しみです。

皆様お世話になりました。



f0123083_9514523.jpg



当日の参加者は、前佛先生、笹先生、杉本先生、安芸先生、

山川先生、大住先生でした。皆様車で何百キロも飛ばして来られた

熱意は素晴らしいものでした。
by aiharatomohiko | 2011-10-10 09:46 | 日常

タモキシフェンとアロマターゼ阻害薬の使い分け


タモキシフェンとアロマターゼ阻害薬の使い分けはどうするのが

良いのでしょうか。

ポイントは、①再発抑制効果は、わずかながらアロマターゼ阻害薬の

方が高い ②副作用の出方が違う。

③関連しますが、タモキシフェンには骨折予防効果がある、

というところだと考えます。

つまり、患者さんの再発リスクと併存症を考えた上で、どちらをお勧めするか

決めるわけですが、実際の薬剤の選択を私は以下のようにしています。

①再発リスクが低く骨密度が低下している人には、基本的にタモキシフェン

を勧める。

②再発リスクが低く骨粗鬆症の心配が無い人には、基本的にどちらでも

良いというスタンスで患者さんと相談の上で決める。

③再発リスクが高い人には、基本的にアロマターゼ阻害薬を勧める。

骨密度が低下している人には、ビスフォスフォネートの使用を考慮する。

再発リスクを考えず、誰でもかれでもアロマターゼ阻害薬を処方する人がいる

としたならば、それは事前に患者さんの骨密度を測定していないからなのでは

ないでしょうか。

私は基本的に薬剤選択前に骨密度をデキサ法で調べていますが、

結構低く出る人がいて、アロマターゼ阻害薬を処方するのに躊躇する場面に

結構な頻度で出くわします。

外科医は高齢の方が骨折するとかなりADLが低下するという事をあまり良く

知らないために、骨の問題を過小評価しているところがあるのかも

しれません。

反対に、私は最近骨折の患者さんに接することが多いため、

骨の問題を過大評価する傾向にあるのかもしれません

(内心そうは思ってはいませんけど)。
by aiharatomohiko | 2007-09-22 22:23 | 医療

アロマターゼ阻害薬とタモキシフェン(TAM) その3 TAMの弱点


アロマターゼ阻害薬にネガティブな事ばかり書きましたが、

よく知られているようにタモキシフェンに不利な副作用も多いのが現実です。

最も懸念されるのは、子宮体がんの増加でしょう。

しかしながら、頻度がかなり低いため、臨床上あまり大きな問題とはならない

はずです。

もう一つは、深部静脈血栓症が増えるという問題です。

ただ、エビスタという骨粗鬆症の治療薬があり、深部静脈血栓症の頻度は

タモキシフェンと同等ですが、骨粗鬆症の標準薬として使用されていることから、

副作用として忍容される範囲の頻度と考えてよいのではないでしょうか。

以上のことから、どちらの薬も一長一短あることがわかります。

ということは、患者さんの状態によって薬を使い分ける必要があるという当然

の結論に至ります。

こういった事をよく考えたのであれば、以前企業の研究会のボーティングで

見られたように、なんでもかんでもアロマターゼ阻害薬一辺倒といった事

にはならないと思います。

それでは、どう使い分けるのが良いのでしょうか。
by aiharatomohiko | 2007-09-06 21:29 | 医療

アロマターゼ阻害薬とタモキシフェン その1


アロマターゼ阻害薬(フェマーラ・アロマシン・アリミデックス)が導入されて、

5年以上が経ちます。

現在閉経後ホルモン感受性乳がんの標準治療薬となったこれらの薬剤

ですが、最適な使用法をめぐってはいろいろと議論が尽きない面があります。

日本に導入されたころの経緯を振り返りながら、現時点(07年8月)での私の

考え方やこれら薬剤の使い分けについて記してみたいと思います。

99年頃と記憶していますが、私が初めて参加したサンアントニオ乳がん

シンポジウムで、英国のDr.バウムが大規模臨床試験をやってますよ、

という発表をしていたのを思い出します。

アリミデックスとタモキシフェンを比較した有名なATAC試験です。

その時は、具体的なデータが出ていなかったため、“ふーん、対象者が

すごい数の臨床試験だなあ”という感想しかありませんでした。

それから2年くらい経った頃でしょうか、そのATAC試験の中間解析の結果

が報告されました。

その時の私的な感想は、“アリミデックスはタモキシフェンよりも良さそう

だけど、あまり大きな違いは無い。中間解析であるので、データは確定して

いないし、なにより長期の安全性は確立していない。”というものでした。

しかし、ここからの製薬メーカーのプロモーションがすごかった。

各地で研究会(という名目のプロモーション)をバンバン行なって、

アリミデックスの優位性を強調したプレゼンを行い、ボーティングすれば、

少なくとも大阪ではほとんどの医師がタモキシフェンでなくアリミデックスを

処方するという結果でした。

このことには、大いに違和感を覚えたものでした。

(”えーっ、ほんまかいな”という感じ)

悪いことには、この時には全くデータのなかったタモキシフェンから

アリミデックスへの切換えを何の疑問もなく行っていた医師がおり、

さらに悪いことには閉経前の乳がん患者に処方する医師もいたようです。

幸いなことにその後は順調にアロマターゼ阻害薬に良いデータが蓄積して

きて、標準治療薬としての地位を確立しました。

結果論ではありますが、幸いな事にタモキシフェンからの切り換えも

標準治療となりました。

しかし、同時にアロマターゼ阻害薬の問題点も明らかになってきています。
by aiharatomohiko | 2007-08-26 23:35 | 医療