乳腺外科医のブログ

BRCA1/2陽性の健常者の方が予防的乳房切除を受けることによるメリットを検討したオランダのコホート研究からの報告です。Breast Cancer Research and Treatment (2019) 177:723–733

10.3 年のフォローアップ期間に,722 / 1712名のBRCA1 (42%)、 406 /1145名のBRCA2 (35%) 変異を持った方が両側乳房予防切除を受けました。

手術を受けた方により健康状態が良好な方が含まれていた可能性はあるようですが、多変量解析を行うと、BRCA1変異を持った方で全死亡が40％（95％信頼区間20％-80％）、乳癌関連死亡が6％（同1％-46％）に減っていた。BRCA２変異を持った方では、全死亡が45％（同15％-136％）、乳癌関連死亡NA(0であったために推定できず？)　との結果でした。

BRCA2変異陽性の方はBRCA1変異陽性の方よりも予後の良い乳がんの発症が多い可能性があるために、統計学的に有意といえない結果でしたが、点推定値からは生存率を改善する可能性が十分ありそうに思えます。今までは検討されていなかった（らしい）、予防的卵巣切除の有無を多変量解析のモデルに組み込んだデータですので、変異のある方へ予防的乳房手術を勧めるための基礎となるデータとなりそうです。

術後ホルモン治療終了12か月以内もしくは一次治療に抵抗性であったホルモン陽性・HER２陰性の進行乳がんに対して、フルベストラント±アベマサイクリブを比較したMONARCH2試験でも、統計学的に有意な差を持って(HR, 0.757; 95%CI, 0.606-0.945; P =.01)、全生存期間の改善(生存期間中央値は46.7months vs 37.3 monthsと推定値で9.4か月の改善)が報告されました（JAMA Oncol. 2019 Sep 29. doi:10.1001）。

治療効果は、閉経前と閉経後のいずれでも確認され、またprimaryresistanceかsecondary resistanceを問わずに確認されています。サブグループ解析で顕著なheterogeneityはありませんでした。

副作用は既知のものだけであったと報告されています。国内では肺障害による死亡症例が報告されているため十分な注意が必要なことは言うまでもありませんが、二次治療では積極的に使用していくことになりそうです。

ホルモン受容体陽性ＨＥＲ２陰性の進行乳がんで、化学療法が１レジメン以下で進行乳がんに対するホルモン治療を受けていない672名の方を対象にして、ゴセレリン+ノンステロイダルのアロマターゼ阻害薬かタモキシフェン+リボサイクリブかプラセボを比較したMONALEESA-7試験の結果が報告されました（N Engl J Med. 2019 Jul 25;381(4):307-316.）。

ハザード比0.712 (95% CI: 0.535-0.948); P= .00973と全生存期間が30％も改善されていました。イベント数が少ないので、推定値の精度は低いものの、かなり良いデータです。生存期間の中央値はプラセボで40.9月、リボサイクリブでは到達していませんでした。この図にあるように、42か月時点での生存率は70％ｖｓ46％と圧倒的にリボサイクリブで勝っています。PFSの中央値が 23.8 vs 13.0 mos (ハザード比: 0.55; 95% CI: 0.44-0.69; P < .0001)でしたが、OSの差はちょうどこの24月くらいから開き始めています。

気になる重篤な副作用は肺毒性で、肺塞栓が2.7％ｖｓ0.9％と比で3倍、差で2％ほど多くなっています。他に注意すべき毒性はQT延長で12.5％ vs 6.2%でした。

決定的な結果ではありますが、日本ではリボサイクリブは販売されません。他のCDK4/6阻害薬も少なくともPFSについては同等の結果なので、OS延長も十分期待できます。なので、読み替えて使用する方向で検討することになりそうです。

876名のTriple negative乳がん患者さんを対象として、標準的術後化学療法を行った後に、カペシタビンの有用性を検討した臨床試験の結果が報告されました。

投与期間は24週間と同じものの、カペシタビンの用量が1000㎎/m2ｘ2と、CREATEXの1250よりも低いことに留意する必要があります。

結果は、有意ではなかったものの、カペシタビンでハザード比の推定値が0.82と再発の抑制が示唆されています。

残念なことに、OSに差は認めませんでした。DFSの差はCREATEXの結果を反映しているように思えたのですが、OSはそうではなかったようです。サブタイプにより効果の差が見られた、という興味深い結果が付記されていました。

IMPASSIONのPDL1-のサブセットの結果がサンアントニオで発表されています。

大方の予想通り、ネガティブな結果でした。

年末位に保険適応になるとのうわさもありますが、例えPDL1の状況によらず認可されたとしても、使用するのはPDL1陽性症例だけになるでしょうね。