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by aiharatomohiko
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セカンドオピニオンについて


セカンドオピニオンとは、今かかっている医師の治療方針を

別の医師が評価するという印象があるかもしれません。

本来はそうではなくて、今の患者さんの状態を別の医師が客観的に

判断して、妥当と考える診断や治療方針を示すことです。

きちんとした専門医にかかっている場合、

きちんとした別の専門医にセカンドオピニオンを聞きに行っても、

治療方針はだいたい同じになることが多いのですが、

要はご本人が納得されることが一番です。

当院に来られた方でも治療方針を迷っておられる場合には、

セカンドオピニオンをこちらからお勧めすることがあります。

たまに専門医以外にセカンドオピニオンを希望される方もおられます。

こういう場合、時間の無駄になるか、変な意見を言われて

返ってややこしくなることが懸念されたりします。

しかし、ご本人の希望なので、あまりそういうことには触れずに紹介状を

お渡しすることにしています。

また、当院にセカンドオピニオンに来られる方もいます。

一番困るのは、「今見てもらっている先生に悪いから」ということで、

紹介状も資料もなしに来院される場合です。

この場合には、ご本人がおっしゃっている事だけが頼りになります。

しかしながら、それが本当に正しいのかどうかが判断できません。

なので、基本的にこういう場合セカンドオピニオンはお断りしています。

また、「セカンドオピニオンに行きたいので、資料を下さい」といわれて

機嫌が悪くなるような医師はいくら良く見積もっても2流以下です。

そんなことで機嫌が悪くなるようなら、その時点で担当医を

変えたほうが良いですね。
by aiharatomohiko | 2007-03-13 06:01 | 医療

ジェネリックに伴う医療事情


医療の現場で今後同等性に確信が持てないままでも、

ジェネリックが広がっていく素地は、なにでしょうか?

それは、DPCの対象になっているような大きな公的病院では、

価格が安いというだけでジェネリック医薬品が採用される可能性がある、と

いうことです。つまり、保険から払い込まれる医療費は一定なので、

安い薬を使えば利益が上がる、という構図です。

飲み薬であれば、何が使われているかはわかります。

ところが、注射薬になるとジェネリックが使われているかどうかは、

おそらく患者さんにはわからないし、もちろん選択権はないでしょう。

現場の医師に裁量権があれば、無条件にすべてジェネリックに移行することは

ないと思いますが、現実のところはどうなっているんでしょうか。

以上の懸念が杞憂であれば良いと思います。

また、同等性に確信が持てた場合には、今後ジェネリックの使用を

進めていくことになるでしょう。

注1)私はジェネリックの効果が落ちると主張しているのではなく、あくまで”PKが調べられていないのであれば、同等性が証明されているとはいえない”→”なので、個人的には使えない”ということです。
注2)今まで述べたことに、勘違いや間違いがあれば、ご指摘頂ければ経緯を開示した上で訂正します。
by aiharatomohiko | 2007-03-01 22:28 | 医療

ジェネリックを積極的に使用しない理由 その2


私が”個人的に”ジェネリックが信用できない落とし穴と思っているのは、

ジェネリックの薬物動態(PK)、平たく言えば経時的に測定したお薬の

血液中の濃度が、先発品と同等かどうかが調べられていないらしい、

ということなのです。

つまり、同じくすりと思って使用していても、例えば飲み薬であれば

吸収が悪くて体内で利用されない→効果が悪い、といったことがおこる

可能性が危惧されるのです。

巷では、特定の微生物に効果がある抗生剤のジェネリックを使用しても

血中濃度があがらないとか、ジェネリックの抗がん剤が効かなかった

のが、先発品に変えたら効いたとかいう、お話も掃いて捨てるほどあります。

先日もパクリタキセルの後発品を作っているメーカーの方が当院においでに

なられました。”ところで、PKは測っているのですか?”と伺うと、

やはり”PKは測っていません。厚生労働省の認可の要件に

入っていませんから。”というようなやり取りがあったように記憶しています。

ひょっとしてこの会社儲かっていないからPKを測るお金が無いんじゃないか

と考えましたが、会社のIRによると年間160億円も経常利益を上げています。

それなのに、薬剤の生命線ともいえるPKを測るなんていうことにかかる、

わずかなお金を惜しむなんて、どういうことなんでしょうね。

私は、”PKを測っていないのであれば、同等性に確信が持てないので、

当院では使用できません。”といって、お引取り願いました。

医療の現場では今後同等性に確信が持てないままでも、

ジェネリックが広がっていく素地があるのです。

しかも患者さんがわからないままに。。。(続く)
by aiharatomohiko | 2007-03-01 22:05 | 医療

ジェネリックを積極的に使用しない理由


最近製薬メーカーの大金をかけた宣伝が効を奏したようで、

受診された方から”ジェネリックはありませんか?”と聞かれる回数

が増えてきました。

ジェネリックとは、特許が切れたお薬を後発品メーカーが作ったもの

です。ちなみに薬価は先発品よりも安く(大体7割程度)、複数の

ジェネリック医薬品がある場合には、それぞれ値段が異なる場合があります。

ノルバデックスは、アメリカではジェネリックのためにシェアが落ち、

販売を取りやめたようです。日本でもタモキシフェンの

ジェネリックはたくさんあります。乳がんに使用する抗がん剤では、

ファルモルビシンやパクリタキセルにジェネリック品があります。

厚生労働省は医療費を削るためジェネリックの使用を推進させようと

やっきになっていますが、現場では私を含め処方するのに今ひとつ

気乗りがしない医師も多いようです。

その理由をあげると、①なにか混ぜ物が入っているのではないか

②効果が本当に同じなのか、といったところでしょうか。

①については、先発品メーカーの勉強会で、”不純物が入っている

可能性”について説明されていたところがあるので、その可能性は

あるのかもしれません。もちろん、不純物が入っていても、副作用として

現れないのであれば、気にすることは無いのかもしれませんが。

より気になるのは、②の方です。

いろいろな成分のものをまぜこぜにして処方する漢方薬とは異なり、

西洋医学で使用する薬は、有効成分が一つで、その成分がどうやって

効くのかがわかっているものがほとんどです。

「それじゃあ、その成分が入っていれば、同じように効くはずジャン。」

と思ったあなたは、メーカーの宣伝と厚生労働省の思惑にマンマと

のせられていますね。あるある大辞典にのせられて納豆を食べ過ぎて

痛風になる口です。気をつけましょう。

もちろん、きちんと作った薬ならば”理論上は”そうなるはずです。

作っているメーカーもそう信じ込んでいると思います。

しかしながら、私は疑い深いので、”本当にそうなのか?”と自問します。

そうしていろいろと情報を集めてみると、やっぱり落とし穴があったのです!

(次回へ続く)
by aiharatomohiko | 2007-03-01 21:48 | 医療

乳癌診療ガイドライン-薬物療法-

先日乳癌学会の薬物療法のガイドライン作成委員会がありました。三連休の最後の日でした。最後の会議だったので、早く終わるかと思いきや、時間いっぱいになっても白熱した議論が繰り広げられました。

このときに強く感じたのは、データ自体はそこにありますが、専門家がこれだけ集まっても、解釈がまったく同じではないということです。何を当たり前のことを、とおっしゃるかもしれませんが、これって結構大事なことなのですよ。

AさんがB先生を受診してBという治療を勧められました。セカンドオピニオンに行きました。C先生にはCという治療を勧められました。Aさんにはどちらがよいかわかりませんが、専門家が見ると大して変わらない、ということは良くあることです。例えて言えば、富士山はそこにあっても、見る方向によって受ける印象が異なるようなものでしょうか。どの程度までが許容範囲かというと、やはり富士山を見て富士山と言えていれば良いのでしょう。

富士山を見てエベレストと言ってしまうような医師はさすがにまずいですが、未だに多数おられるようです。それが患者さんのためであるという信念を持ってやられてしまうと、手に負えなくなります。人のことはどうでもいいじゃないか、私自身がきちんとした治療をできていればそれで良いのじゃないかといわれると、そうかもしれませんが、そういった方にも、最低ガイドラインくらいは読んで欲しいですね、ホント。まあ、ガイドラインを読んだ上で確信犯的にやっているところもあるので、いろいろですね。
患者さんの自衛手段として、こういった医師にかかって不利益を被らないためには、いくつもセカンドオピニオンに行くよりは、患者さん用のガイドラインを読んでいただくのが一番かと思います。

話が相当ずれていってしまいましたが、そういったなかで、今現在も考え方のすりあわせをしながら、今年の乳癌学会での最新版ガイドライン(医療者用)の出版に向けて、作業がなされています。医療者用を改定したのならば、患者さん用のガイドラインも早急に改定が必要なのかもしれませんが、マンパワーは大丈夫でしょうか。

それにしても、乳癌の薬物療法に関しては、毎年のように新しいデータがでているので、改訂作業も並大抵ではありませんね。アップデートをうまくする方法があればよいのですが。

今回もネタはないのかとつっつかれて書きましたが、散漫になってしまい読んでてまったくわからないかわかりません。すぐに消してしまうかも。
by aiharatomohiko | 2007-02-22 21:20 | 医療

CSPOR07年会-乳がんと骨-

CSPORアカデミーの今年のテーマは、”乳がんと骨”でした。まことに適切なテーマで大変勉強になりましたが、なぜ、”乳がんと骨”なのでしょうか。

乳がんの治療薬であるタモキシフェン(ノルバデックス)が骨塩量を増やして、骨粗鬆症や骨折の危険性を低くする効果があるのに対して、閉経後乳がんに使用するアロマターゼ阻害薬(アリミデックス、アロマシン、フェマーラ)は、そういった作用が無いかむしろ反対の作用があるためです。また、閉経前乳がんに使用するゾラデックスやリュープリンで月経を止めることにより、やはり骨塩量が下がります。なので、乳がん治療において骨の問題は避けて通ることができない問題となっています。

骨塩量が下がることに対して、予防的にビスフォスフォネートを使用するというやり方が話題に上っていますが、副作用を抑えるためにまた薬を処方する、そしてその薬の副作用を抑えるためにまた別のお薬を、、、というようなことにならないかは危惧しています。

相原病院では、専門の整形外科医がいるので、そういった点で安心です。万が一、酔っ払って転倒して鎖骨が折れたりしても、対応可能です。
by aiharatomohiko | 2007-02-04 23:02 | 日常

CSPOR07年会-臨床試験-

臨床試験グループのCSPORの年会が、例年通りかずさアカデミアパークで2/3-4にありました。

N-SAS BC02-04は登録が終了してフォローに入っています。
私が研究代表者を勤めさせて頂いているBC03は全例12ヶ月の治療を過ぎたため、3.6.9.12ヶ月時点でのタモキシフェンとアナストロゾールの副作用の違いを検討して、今年のサンアントニオ乳がんシンポジウムに結果を発表する予定です。

さて、昨年は国立がんセンター東病院の向井先生が研究代表者を勤められるSELECT BC試験が登録開始となりました。今年は癌研究所有明病院の岩瀬先生が主任研究者を努められる、N-SAS BC05試験がキックオフとなります。アロマターゼ阻害薬を含んだ治療の5年vs10年の試験です。3,000例ほどのタフな試験になりそうですが、できるだけ協力して行きたいです。
by aiharatomohiko | 2007-02-04 22:59 | 日常

ブレストサージャリークリニック訪問

東京都品川のブレストサージャリークリニックへお邪魔してきました。
岩平先生に相原病院で乳房再建手術をして頂くお願いをするためです。幸い渡辺GMにも、岩平先生にも快諾して頂きました。
とりあえず、再建希望のある方にブレストサージャリークリニックで岩平先生の診察を受けていただいて、最終的に希望を確認した後に日程を調整、という風になると思います。
はじめは、私が手術を担当させていただいた方に限定して、再建手術をして頂くつもりです。キャパがアップすれば、他院で手術された方も受け入れられるようになるとは思いますが。

ホームページでも、形成外科手術について詳しく書いたものをアップしていますので、参考になさってください。
by aiharatomohiko | 2007-02-04 22:42 | 医療

2006年サンアントニオ乳癌シンポジウム NSABP B-33

タモキシフェン5年終了後のエキセメスタン5年間の追加効果をみる試験。
MA17の結果で、プラセボ群がオープンになったために早期終了を迫られてしまった、かわいそうな試験だったが、どっこいデータを出してくるあたりが転んでもただで起きない感じです。

そういえば、当時学会で招聘されていたNSABPの偉い人(Dr.ウォルマーク?)が、「続けるのは倫理的に問題があるとされたが、個人的には続けたかった。」みたいな事を言っていたように記憶しています。スペインでは同じ様な試験が継続されていて、倫理観は国によって異なっていて当然だとも言っていたように思います。

脱線しましたが、途中でオープンになった結果、1598/3000のaccruelで終わったこの試験、エキセメスタン群の72%ほど、プラセボ群が44%実薬の服用を希望したとのことです。

エキセメスタン群の28%の人はどうしたんだ、ととても鋭い質問がフロアから上がりました。
Dr. マモウナスはわからない、と言っていましたが、レトロゾールに代えたのではないかとの意見がありました。これも鋭いスペキュレーションです。

こういった条件下でも、メディアン30ヶ月で再発を32%減らしているというのだから、結構なものです。ホルモン治療の期間はどんどん延びていく感じですね。

ということは、長期のコンプライアンスが問題になるので、多少効果が落ちても、副作用が少ない薬が勝つという風になっていくのではないでしょうか。
by aiharatomohiko | 2006-12-26 18:55 | 医療

2006年サンアントニオ乳癌シンポジウム その4

放射線治療に関する発表もありました。

EORTCの温存療法後のブースト照射の意義についての発表について記載します。
①ブーストにより、局所再発が41%減ること。
②この効果は全ての年代において観察されたこと。特に40才未満の若年乳癌は局所再発のベースラインリスクが高いために有用性が高くなること。
③その代償として、線維化がひどくなり、重度のものが1.6%から4.4%に増加したこと。
④全生存率は変わらないこと。
という結果でした。


最近マスコミでは副作用が少ない体に優しい治療法として取り上げられがちな放射線治療ですが、まったくの間違いです。
皮膚に当てれば、皮膚は炎症を起こして硬くなったり、黒ずんだりします。長年たってから潰瘍をおこす事もあります。
舌に当てれば、味覚がなくなる事もあります。
お腹に当てれば、何年か経ってから放射線性腸炎をおこして、穴が開いて腹膜炎になったりすることがあります。場合によっては命に係わることもあります。

副作用がない治療法なんて、医療の世界にはありません。
by aiharatomohiko | 2006-12-24 14:47 | 医療